Coronavirus: problemas y rehabilitación después de la ventilación mecánica

El periodo de conexión al ventilador mecánico puede generar una disfunción del sistema nervioso central y provocar daño neurológico.

Desgraciadamente nuestro país está entre las 10 naciones con más infectados con COVID-19 a nivel mundial. Del total de infectados, cerca de 2000 personas han sido conectados a ventilación mecánica invasiva y si bien, muchos de ellos se podrán recuperar y decir que han sobrevivido a la mayor crisis sanitaria del siglo, también deberán vivir con las secuelas de un tratamiento muy invasivo.

Los pacientes que han sido expuestos a tiempos prolongados al uso de respiradores presentan afecciones musculares que son directamente proporcionales al tiempo de intubación. Así al menos lo ha señalado que Daniela López, docente de la Escuela de Kinesiología PUCV y quién además desempeña funciones asistenciales en el Hospital Gustavo Fricke , al mencionar que: “Se ha demostrado que tras dos semanas de reposo en adultos sanos se produce una pérdida de 5 al 9 % de masa muscular de cuádriceps y hasta un 20-27% de la fuerza del mismo músculo, deterioro que va en aumento a medida que pasan los días”.

“En esta enfermedad se ha visto que los requerimientos de ventilación mecánica son más prolongados que en otros casos, algunos reportes hablan de una extensión de 3 semanas aproximadamente, por lo que los efectos pueden ser mayores”, agregó.

También hay otros factores que influyen en la debilidad muscular que pueda presentar un paciente en la unidad de cuidados intensivos, entre los que destacan el reposo, el uso de algunos medicamentos como corticoides y el uso de sedantes que bloquean la transmisión neuromuscular. Todo esto puede derivar en la aparición de neuropatías por posturas mantenidas, polineuropatías, miopatías, etc. y además provocarán que el paciente, una vez desconectado de la ventilación mecánica y la sedación, presente dificultades para movilizarse, girarse en la cama o incluso vea afectado el movimiento de sus extremidades.

Al respecto, López señaló que: “el deterioro va a provocar consecuencias funcionales diferentes dependiendo del nivel de fragilidad del interno. Las personas que presenten menor capacidad física de base se verán más afectados que aquellos físicamente muy activos, o con menor deterioro funcional previo”. Agregando además que: “estudios han mostrado que las personas mayores presentan un deterioro de la función muscular más rápido, presentando una pérdida muscular 3 a 6 veces mayor que los adultos menores de 65 años”.

En este escenario, la edad se ha convertido en un factor importante al momento de considerar las directrices del tratamiento durante la pandemia y si bien, se ha considerado como un elemento importante al momento de evaluar el pronóstico de un paciente, para López, es mejor utilizar el concepto de fragilidad, ya que es un concepto más amplio.

Al respecto, la docente de Kinesiología señaló que: “la fragilidad es un concepto mucho más amplio, refleja el desgaste de los sistemas fisiológicos. Involucra el factor edad, pero no él por si sólo, sino que también el estado general del sujeto, como nivel nutricional, capacidad para realizar actividad física, etc”. Agregando además que: “No es lo mismo una persona de 65 años hipertensa, diabética, usuaria de silla de ruedas, versus otra persona de 65 años deportista, sin enfermedades de base. Los pronósticos de ambas personas son muy diferentes”.

Cabe destacar que, en este sentido, una persona frágil tiene un mayor riesgo a presentar limitaciones luego de ser internados en una unidad de cuidados intensivos. Al respecto López señaló que: “algunos estudios sugieren incluso que aproximadamente un 20% de las personas frágiles que han sobrevivido a una internación en UCI pierden la capacidad para vivir solos durante el año siguiente a su internación”.

PROCESO DE RECUPERACIÓN:

Para mitigar los daños causados por esta agresiva intervención, los trabajos de rehabilitación se deben iniciar lo antes posible, incluso mientras el paciente se encuentra conectado al ventilador. Daniela López, hace énfasis en que las limitaciones de los pacientes pueden ir más allá de la debilidad muscular, señalando al respecto que: “Los pacientes que se mantienen en UCI, pueden presentar complicaciones más allá de la debilidad muscular que comentamos antes. También pueden presentar limitaciones en rango de movimiento articular, dolor de cuello y hombros asociado a las posturas mantenidas”. Agregando además que: “no nos podemos olvidar de las complicaciones pulmonares directas generalmente asociadas a procesos de fibrosis e hipersecreción bronquial.

Además, la ventilación mecánica provoca debilidad de la musculatura respiratoria, se ha visto que tras 3 o 4 días de uso de ventilación mecánica de observa una disminución considerable del grosor del diafragma, que es el principal musculo de la respiración”.

Para el desarrollo de este trabajo se necesita de un equipo multidisciplinario donde el kinesiólogo se preocupará de recuperar de la mejor manera posible, la ventilación y permeabilidad del sistema respiratorio. Al respecto López señaló que: “se buscará también la recuperación de la fuerza de la musculatura respiratoria, e iniciará un trabajo para favorecer la movilidad global , recuperar rangos de movimiento, fuerza, balance, entre otros para llevar finalmente a la bipedestación y la recuperación funcional de la marcha”. Agregando además que: “Esto debe ir de la mano del trabajo del equipo de fonoaudiología que se enfocará en la recuperación de la fonación y deglución dado que ambos se ven afectados al momento de ser intubado”.

A largo plazo, las secuelas dependerán del nivel de deterioro presente en el paciente a la salida de la UCI, así como también, de la rehabilitación que reciba posteriormente. La profesora de la Escuela de Kinesiología señaló al respecto que: “Por ejemplo, para las personas que previo a la infección ya presentaban un nivel de deterioro funcional, es altamente probable que el deterioro no sea del todo recuperable y estos procesos provoquen discapacidad irreversible en un porcentaje de la población afectada”.

Estos no son todos los problemas a los que se podría ver enfrentado un paciente que ha estado bajo estas condiciones por tiempo prolongado, ya que existen problemas como obstrucción del tubo endotraqueal, daño en la vía aérea por el uso prolongado de vía aérea artificial, lesión pulmonar, infecciones respiratorias y eventualmente alteraciones cardiovasculares.

Incluso, hay elementos de riesgo que podrían tener como consecuencia una estadía hospitalaria prolongada. Al respecto López señaló que: “dentro de los efectos negativos del reposo prolongado podemos encontrar aparición de úlceras por presión, alteraciones en el retorno venoso, limitaciones en rango articular, riesgo de formación de trombosis venosas profundas, tromboembolismo pulmonar, entre muchas otras que pueden provocar que la estadía hospitalaria se extienda por periodos más prolongados”. Agregando además que: “esto puede incluso poner en riesgo la vida del paciente, además de dificultar el proceso de recuperación y rehabilitación”.

Facultad de Ciencias PUCV

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